新型降糖药物治疗2型肝炎的临床实践指南

本文是从

安康，李舍予.BMJ愈来愈快延揽《SGLT2抑制和GLP-1酶对乙酰氨基酚治疗成人2型号乳癌的诊断实践所称南》解读［J］. 中会国医科中医，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：西安交通大学亚东养老院

收发著者：李舍予，教授，硕士研究工作生老师

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近些年，钠-代谢协同海上运输蛋白2（SGLT-2）抑制和小肠高低血糖素样肽-1（GLP-1）酶对乙酰氨基酚作为两种新型号降糖口服，被多项大样本高能量密度随机对照试验车证实其独立于降糖作用的缺血性及甲状腺必要措施作用。在此背景下，BMJ杂志社、International所称南草拟机构MAGIC证明生态基金会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与西安交通大学亚东养老院一同发起针对全球2型号乳癌病患病者的《SGLT2抑制和GLP-1酶对乙酰氨基酚治疗成人2型号乳癌的诊断实践所称南》（不限简称愈来愈快延揽）草拟。该所称南依据BMJ愈来愈快延揽（BMJ Rapid-recommendation）原则和基准化程序中，以病患病者价值为所称南出发点，开会争论来自全球十余个国家内分泌、消化道内、医科中医、老年中医等诊断中医研究者和方法学家人员编制诊断问题拟定诊疗策略，并与International顶级证明合成制作组收集最佳循证中医证明。该所称南的高度数据处理的证明和延揽呈现机器为诊断实践中会的医患病都由各项政策给予了或许，而这些机器和贴近诊断的各项政策Mode桑或许对今后医科牙医的2型号乳癌诊疗给予审慎的帮助。

1、愈来愈快延揽对SGLT-2抑制和GLP-1酶对乙酰氨基酚运用于的促请

本愈来愈快延揽适用范围于诊断牙医接诊成人2型号乳癌病患病者时，权衡到底投入运用于SGLT-2抑制和GLP-1酶对乙酰氨基酚的诊断情节。在愈来愈快延揽中会，这两种口服的并不须要依然依赖于低血糖或酸化一氧化氮水平，而在于基线缺血性及甲状腺结核病安全性，根据病患病者5年左右牵涉到缺血性、甲状腺结核病及丧命安全性透过预测，实质性说明药可作。愈来愈快延揽极强调，应当应将制做经本地档案验证的满足诊断须要的2型号乳癌安全性预测框架号透过基线安全性指标（例如今后可参考China-PAR框架号）。而当很难较难的安全性预测框架号或框架号不能用（如China-PAR框架号计算出来更为复杂，如无机器帮助很难在门诊情节运用于）时，愈来愈快延揽根据诊断牙医习惯，草拟了简化版安全性由上而下。

无为基础慢性病及慢性甲状腺病，且心消化道致命环境因素较少（不愈来愈少3个）

无为基础慢性病及慢性甲状腺病，且心消化道致命环境因素大多（3个以上）

已诊断为基础慢性病（还包括冠心病或卒中会），且无慢性甲状腺病〔还包括估算消化道小球肾小球率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿钙排泄率≥30 mg/24 h或尿钙肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊断慢性甲状腺病，且无慢性病

同时诊断慢性病和慢性甲状腺病

心消化道致命环境因素还包括孩童（年龄>60岁）、男性、高危族裔（亚裔、安哥拉裔和西班牙裔）、缺血性或甲状腺结核病先辈、正在吸烟、多酚异常、低血糖操控不全然及血糖操控不全然。其中会多酚、低血糖和血糖操控不全然可参考如下基准：总脂质≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白脂质（HDL-C）6.5%为低血糖操控不全然，而血糖>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血糖操控不全然。

愈来愈快延揽对于无为基础慢性病及慢性甲状腺病的2型号乳癌病患病者根据到底愈来愈少3个心消化道结核病致命环境因素透过区分：≤3个心消化道致命环境因素的一组排斥于那些带有最低心消化道安全性的2型号乳癌病患病者，而>3个致命环境因素的一组愈来愈排斥于那些心消化道安全性高于最低安全性，却略低于心消化道结核病二级卫生保健的病患病者。

在认定群体后，愈来愈快延揽分别给出5条延揽赞同：

在无为基础慢性病及慢性甲状腺病且心消化道致命环境因素较少的2型号乳癌病患病者中会，在权衡到底加用SGLT-2抑制或GLP-1酶对乙酰氨基酚时，应当与病患病者必要争论其安全性和想得到，但不如前所述延揽SGLT-2抑制或GLP-1酶对乙酰氨基酚（很弱延揽）。

在无为基础慢性病及慢性甲状腺病且心消化道致命环境因素大多的2型号乳癌病患病者中会，应当与病患病者必要争论安全性和想得到，延揽权衡运用于SGLT-2抑制（很弱延揽），而不如前所述延揽GLP-1酶对乙酰氨基酚（很弱延揽）。

在患病有缺血性或甲状腺为基础结核病之一（而非同时患病慢性病或慢性甲状腺病）的病患病者中会，应当与病患病者必要争论安全性和想得到，延揽权衡运用于SGLT-2抑制或GLP-1酶对乙酰氨基酚之一（很弱延揽）。

在同时患病有缺血性及甲状腺为基础结核病的病患病者中会，如前所述延揽SGLT-2抑制（极强延揽），在与病患病者必要争论安全性和想得到后，也可延揽权衡运用于GLP-1酶对乙酰氨基酚（很弱延揽）。

当病患病者须在SGLT-2抑制和GLP-1酶对乙酰氨基酚之间毫无疑问并不须要时，权衡到GLP-1酶对乙酰氨基酚的安全性及想得到，之外是其给病患病者所造成的运用于负担（目前今后主要医保报销在世界上的GLP-1酶对乙酰氨基酚多为每日1~2次皮下注射），愈来愈排斥于运用于SGLT-2抑制，但该决定同样须要在与病患病者必要争论安全性和想得到后毫无疑问（很弱延揽）。

“极强延揽”所称干涉（这里所称两种新型号降糖口服）所随之而来的安全性和想得到的歧异更为明确，明显支持药可作（或不药可作），在大多数情况下大多数病患病者均会并不须要运用于（或不运用于）该干涉。这时，诊断牙医均须简单详述药可作的用意、安全性和想得到以及肯定事项即可。均当诊断牙医断定一些特殊情况，或病患病者之外提出一些合理的顾虑时，或许不制订该延揽赞同。

“很弱延揽”则所称干涉所随之而来的安全性和想得到并非十分明确，其衡量基准因人而异。例如有些病患病者对终末期消化道病慢性透析的孤独状态之外不能接受，而对丧命的接受程度反而愈来愈高。同时另一些病患病者则相反。这种歧异被称做病患病者的社会制度或偏好。这时，须要诊断牙医将口服的安全性和想得到信息客观地告知病患病者，使其在牙医的教导下主观地毫无疑问符合自己决定。这一全过程被称做医患病都由各项政策——牙医在这一全过程中会除了关注病患病者的各项政策本身，即刻要认真问起病患病者毫无疑问这一各项政策的顾虑，前提病患病者毫无疑问的各项政策必要主观，而非基于不必要信息或特殊焦虑。

SGLT-2 抑制和 GLP-1 酶对乙酰氨基酚诊断应当用路径

2、诊断牙医如何透过诊断各项政策 当诊断牙医权衡到底在成人2型号乳癌病患病者中会加用SGLT-2抑制或GLP-1酶对乙酰氨基酚中会的一种时——之外是当低血糖操控不佳，或病情浮现变化时（如新诊断了冠心病或断定尿钙排泄率减小或eGFR增高）——诊断牙医应当必要权衡投入运用于这两种口服的安全性和想得到。想得到方面： （1）SGLT-2抑制对病患病者所随之而来的想得到还包括丧命、非致死性心肌梗死、败血症（须要透析）、因冠心病住院和相当严重高低血糖的安全性降低，同时或许随之而来近2 kg的质能量密度增高。 （2）GLP-1酶对乙酰氨基酚的想得到与SGLT-2抑制相似，但对冠心病住院的必要措施较很弱，而愈来愈或许减少非致死性卒中会的安全性，质能量密度平均减少约1.5 kg，孤独能量密度也有一定提升。 安全性方面： （1）SGLT-2抑制也或许导致生殖道病毒安全性成倍减小，男性生殖道病毒一般来说为龟头炎，而在女性为阴道炎。 诊断牙医应当必要指标运用于该口服后牵涉到生殖道病毒的安全性，并提前采取卫生保健措施。 例如保持每天不少于1次的会阴部清洁。 如果牵涉到疑似生殖道病毒的展现，不能忽视，应当及时到养老院就诊。 （2）运用于SGLT-2抑制的病患病者也有并不大的几率牵涉到乳癌于在酸中会毒。 应当肯定SGLT-2抑制关的的于在或于在酸中会毒，病患病者低血糖一般来说无明显升高（随机低血糖<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不会造成相当严重侵害。 但应当肯定提醒病患病者因胃肠道结核病浮现腹泻、呕吐等不适，或须要术前禁食禁饮，则须要根据情况权衡到底须暂停SGLT-2抑制的运用于，或适当系统对血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因低血糖不高而排除于在的或许性。 一旦牵涉到血酮或尿酮升高，则根据情况采取必要的处理措施，保障病患病者基本的碳水化合可作营养。 但在权衡到SGLT-2抑制关的于在或于在酸中会毒牵涉到安全性很低，且很少造成相当严重后果，因此对于大多数低安全性病患病者无须减少SGLT-2抑制的运用于。 （3）另外一些研究工作曾报告SGLT-2抑制或许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患病者减小截肢的安全性，但在本愈来愈快延揽关的的系统评价中会并未得到证实，目前尚不足以影响诊断各项政策。 （4）2型号乳癌病患病者运用于GLP-1酶对乙酰氨基酚的主要顾虑为牵涉到不能耐受的相当严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1酶对乙酰氨基酚关的胃肠道不良反应当或许通过减少进食，进而缓解病患病者减重和降糖的疗效，但诊断牙医在消除病患病者对药可作后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍应当重视影响病患病者孤独能量密度的胃肠道不良反应当，这些不适对于部分病患病者或许造成比乳癌本身愈来愈大的痛苦。 （5）愈来愈快延揽中会GLP-1酶对乙酰氨基酚的延揽位置略略低于SGLT-2抑制的 一个极为重要原因是由于皮下注射所致的运用于负担。 本愈来愈快延揽在平衡安全性和想得到时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1酶对乙酰氨基酚透过的。 每周1次皮下注射会可显著减少2型号乳癌病患病者对皮下注射制剂的反感。 当然，这些权衡在病患病者中会存在高度异质性，具质各项政策时应当在必要了解病患病者的想法后一同毫无疑问各项政策。 （6）以往研究工作曾提出GLP-1酶对乙酰氨基酚或许与小肠腺炎、小肠腺癌、胆道结核病和甲状腺滤泡细胞癌的安全性减小有关，但这些不良事件牵涉到率很低，且未被高能量密度系统评价证实。 3、如何运用于愈来愈快延揽

愈来愈快延揽的Facebook版针对诊断牙医不均给予了数据处理总结机器（visual summary），还给予了用于医患病都由各项政策的MATCH-IT交互机器（）。诊断牙医在打算向病患病者延揽SGLT-2抑制或GLP-1酶对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互机器愈来愈快查询所称南延揽赞同及其依据。这些机器直观易懂，诊断牙医运用于时不应像阅读传统所称南一样，须要把具质的延揽内容及病患病者潜在的安全性和想得到烂熟于心，而后再透过诊断实践。这些机器之外较难从事非乳癌专科的医科牙医和大多内科牙医。

当诊断牙医在门诊或病房接诊某一病患病者时，首先确定目标群体形态学，随后定位到对应当的延揽条目。诊断牙医可以愈来愈快阅读针对该病患病者的延揽赞同，如须要透过医患病都由各项政策可以浏览下面的证明档案（evidence profiles），查看运用于或运用于这两种口服之一所对应当分析方法的安全性和想得到。随后的个质化权衡（individual consideration）中会还包括了愈来愈为极为重要实践要点（practice issue），所称出诊断牙医在运用于中会的具质肯定事项和运用于小技能。如期盼通过该愈来愈快延揽透过医患病都由各项政策，还可以实质性浏览Facebook上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台透过所称南查询。该平台可以查询所称南全文，其中会的研究工作证明（research evidence）机器可以给予完整的证明档案。而各项政策主要用途（decision aids）机器可以帮助病患病者愈来愈快愈来愈容易的阐释其到底投入运用于口服所随之而来的安全性和想得到，减小医患病连系效能，使在门诊诊不定病房床旁实现乳癌药可作的医患病都由各项政策带进或许。

4、如何看待酸化一氧化氮和低血糖操控 该愈来愈快延揽和近些年多项诊断实践所称南中会所运用于的“基于基线安全性的各项政策Mode”中会，酸化一氧化氮和低血糖系统对随之而来的帮助非常愈来愈少。在该愈来愈快延揽中会，低血糖操控不满意均作为心消化道结核病的致命环境因素之一，用于区分无为基础慢性病及慢性甲状腺病病患病者的基线安全性形态学。那么，酸化一氧化氮和低血糖操控到底就不极为重要了呢？这个问题要从两方面回答。 一方面，酸化一氧化氮“达标”（或称翻倍个质化操控目标）作为乳癌治疗方案并不须要依据的地位确实被很弱化了。酸化一氧化氮近些年已带进乳癌管理中会最稳定反应当低血糖长期操控的极为重要替代三站（surrogate outcome）。但替代三站仍然不是病患病者极为重要的三站（patient-important outcome，PIO），均当缺乏PIO时才会利用替代三站透过诊断各项政策。随着大量乳癌缺血性状况不佳研究工作（CVOT）结果的出炉，SGLT-2抑制和GLP-1酶对乙酰氨基酚已有大量PIO的证明，且并很难断定酸化一氧化氮或其他操控所称标对其疗效存在显著影响。因此，目前所运用于的“基于基线安全性”的治疗策略在循证中医上相比基于酸化一氧化氮的各项政策愈来愈为可靠。如果从历史的眼光看待乳癌的系统对所称标，从过去的尿糖、空腹低血糖到现在的酸化一氧化氮，其诊断意义均带有阶段性。这些替代三站的价值本身是中医研究工作根据其与PIO的关的性彰显的，而随着人类对中医和生可作学认识的大大促使，这些替代所称标将大大迭代，直到PIO可以直接教导诊断各项政策。诊断牙医和病患病者应当随时意识到2型号乳癌的治疗用意是通过卫生保健肺炎缓解病患病者的孤独能量密度，延长病患病者寿命，低血糖操控本身均是一种行为，而并非2型号乳癌的治疗用意。 另一方面，PIO为导向的诊断各项政策现阶段可以让酸化一氧化氮退出自此吗？谜题显然到底定的。本愈来愈快延揽中会，均权衡到缺血性、呼吸道、冠心病和甲状腺等替代三站，而并很难权衡到乳癌的神经侵害、眼底侵害、乳癌关的病毒和乳癌的急性肺炎。这些乳癌肺炎的防治并非不极为重要，但仍缺乏一些PIO导向的证明，而在该愈来愈快延揽中会无法质现。权衡到慢性病及慢性甲状腺病为乳癌最极为重要的结核病负担是从，在根据该愈来愈快延揽投入运用于或不投入运用于SGLT-2抑制和GLP-1酶对乙酰氨基酚后，仍须检测酸化一氧化氮和低血糖操控情况，并参考其他诊断实践所称南到底投入运用于其他降糖口服或小肠岛素。 5、其他药可作肯定事项 愈来愈快延揽还详述了其他实践要点（practice issue）。例如，运用于SGLT-2抑制时可权衡多饮水，以避免口干和卫生保健脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不应当用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患病者，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应当用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患病者。如病患病者已有消化道功能衰竭或已在接受透析则不应当继续运用于SGLT-2抑制。GLP-1酶对乙酰氨基酚应当肯定在30 ℃不限环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应当在25 ℃不限保存）。 SGLT-2抑制和GLP-1酶对乙酰氨基酚单独运用于均不引起低低血糖，但如与其他存在低低血糖安全性的口服（如小肠岛素或磺脲类）联用时或许会有低低血糖安全性。因此，在低血糖达标或接近达标的2型号乳癌病患病者中会投入运用于两种口服之一，则应当肯定将有潜在低低血糖安全性口服的剂量减少20%~50%，或转化为相对低极强度的治疗。 6、总结 SGLT-2抑制和GLP-1酶对乙酰氨基酚可以有效降低成人2型号乳癌病患病者的慢性病及慢性甲状腺病安全性，但也存在潜在的安全性和药可作负担。诊断牙医应当必要权衡病患病者的实际情况及合理偏好，都由草拟符合病患病者的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制和GLP-1酶对乙酰氨基酚治疗成人2型号乳癌的诊断实践所称南》BMJ愈来愈快延揽为今后医科牙医在诊断实践中会制做这两种口服给予参考，并可作为医患病都由各项政策的主要用途机器。

研究者概述

李舍予，理学士，西安交通大学亚东养老院内分泌细胞内科教授，硕士研究工作生老师。广元市学术和新技术党委书记后备人选（第十三批），西安交通大学亚东养老院中会国循证中医中会心循证评价与愈来愈快所称南研究工作室常委/中会国MAGIC中会心执行负责人，中会华乳癌学会肥大与乳癌学组委员，广元市卫生保健中医会内分泌细胞内性结核病相适应联谊会常委委员，广元市中医会心身中医专委会委员，广元市中医师协会内分泌细胞内科中医师联谊会秘书，广元市医促会甲状腺及甲状旁腺结核病专委会委员长，广元市医促会乳癌及细胞内性结核病专委会委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文季刊副所长，《中会国医科中医》杂志大学生副所长，Diabetes Care，Diabetes等80余种中会英文季刊审稿人。撰稿博士生、广元市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一著者或收发著者在BMJ、Diabetes Care等International上季刊发表学术著作数十篇，曾作为诊断主席倡议草拟International乳癌诊断实践所称南。

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撰稿人 | 张小龙